CURARE E PRENDERSI CURA

Le due facce dell’arte medica

di Adriano Pessina

Cattedra di Bioetica Università Cattolica di Milano

Nel rapporto tra il medico ed il paziente si situano le principali questioni etiche che riguardano l’arte medica.

Sebbene si siano scritte molte pagine intorno a questo problema, non si può pensare che la questione possa essere considerata chiusa, e ciò per diversi motivi sui quali occorre riflettere.

Da una parte ci troviamo di fronte a diverse “immagini” che, pur cercando di indicare come dovrebbe essere (e non soltanto come di fatto è) questo rapporto, finiscono con l’essere unilaterali e conflittuali; dall’altra, perché la ragionevole esigenza di definire, una volta per tutte, i criteri del comportamento, crea l’illusione che le relazioni interpersonali possano essere gestite in modo puramente procedurale e trascura il fatto che il rapporto tra persone è un insieme di eventi dinamici e non statici. La bella immagine della ”alleanza terapeutica”, la quale tende a valorizzare il legame che medico e paziente debbono instaurare nel comune obiettivo di sconfiggere la malattia ed il dolore, ha i suoi punti di forza nel riconoscimento del valore dell’autonomia del paziente e nella difesa della reciprocità morale. Spesso, però, le relazioni tra medico e paziente evolvono a causa della malattia e si possono dare situazioni in cui ad un certo punto il paziente non sia più in grado di sostenere questa alleanza, o perché, come nel caso della demenza senile, si affievolisce progressivamente la sua consapevolezza o, perché, per motivi esistenziali, viene meno la fiducia nei confronti degli esiti del suo itinerario terapeutico. Non possiamo, inoltre, dimenticare un altro fatto, ben presente ai clinici, e cioè che esistono molteplici situazioni in cui il paziente non è ancora in grado (per esempio, in inizio vita) o non è più in grado (per esempio in fine vita), o non è temporaneamente in grado (per esempio in caso di incidenti che provochino la perdita di coscienza) di stabilire una relazione consapevole con il medico. Ma, se non si vuole restare soltanto sul piano dei modelli teorici, bisogna anche tener conto della volontà di molti pazienti che si affidano totalmente al parere del medico perché non si sentono capaci di decidere in merito alla loro situazione. Per quanto oggi goda di pessima fama, bisogna riconoscere che la figura del cosiddetto paternalismo medico metteva di fatto in luce un aspetto reale, e cioè il fatto che spesso il medico è chiamato a decidere anche per il paziente. La figura del paternalismo è oggetto di biasimo perché, per ragioni storiche e culturali, evoca l’immagine dell’autoritarismo, ed stata utilizzata spesso per denunciare degli abusi di autorità da parte del medico. Il fatto che alcuni studiosi di bioetica rivalutino questa immagine aggiungendovi la qualifica di “moderato” (paternalismo moderato) esprime l’esigenza di non buttare ciò che di buono era contenuto in quell’immagine, e cioè l’idea che il medico come un “buon padre” decidesse per il bene del malato. Ma oggi è in discussione il ruolo della paternità e perciò, anche per dei motivi che tra poco illustreremo, si preferisce ricorrere ad altre analogie per cercare di indicare come debba essere il rapporto con il paziente.

Asimmetria e simmetria

Per quanto la medicina tenda progressivamente a qualificarsi come una delle scienze naturali, non si può dimenticare che l’esercizio dell’arte medica è sostanzialmente una prassi relazionale, che ha sempre come oggetto la corporeità di un soggetto umano. Per dare però consistenza a questa definizione, dobbiamo tralasciare, almeno per ora, il caso, complesso e problematico, della psichiatria e della sua relazione con la psicologia e la psicoanalisi. Anche lo scopo della professione medica è sufficientemente definito dall’avere come scopo principale (ma non esclusivo) il ripristino della salute, anche se poi resta ancora da chiarire fino in fondo che cosa si possa determinare con il concetto di salute. Troppo ottimistica ed indeterminata, infatti, resta la definizione della salute come “stato di completo benessere fisico, mentale, sociale”: a volerla prendere sul serio, infatti, dovremmo dichiararci tutti malati. Non tutti gli interventi medici, inoltre, sono dettati dalla malattia: è evidente il caso dell’assistenza alla partoriente.

Questi cenni bastano per farci comprendere che, quando si incomincia a riflettere seriamente sulla prassi medica, molte delle nozioni che ci sembrano evidenti vacillano e richiedono più dettagliate riflessioni. Per restare nell’ambito del nostro argomento, basta riflettere sul rapporto reale tra medico e paziente per trovarsi di fronte ad una situazione complessa.

Uno degli aspetti che occorre mettere a tema è l’asimmetria di questa relazione.

Anche nel caso semplice di un paziente perfettamente in grado di intendere e volere, ci troviamo di fronte ad un soggetto che è in stato di bisogno, che non è in grado di risolvere da solo la propria situazione, che è in ansia rispetto alla propria condizione, che chiede un aiuto ponendosi in posizione di dipendenza oggettiva dalle capacità professionale e morali di un altro soggetto.

Il medico, di fatto, si pone, invece, come colui che, in linea di principio, è in grado di comprendere, valutare e forse risolvere la situazione; come colui che offre la sua competenza e la sua professionalità per ottenere un risultato che non avrà per lui lo stesso significato che avrà per il suo paziente. In questa asimmetria si colloca la nozione di cura. Il dialogo tra medico e paziente è infatti determinato dall’esigenza di individuare una cura per la malattia e perciò ha, come primo oggetto di riferimento, la “parte” malata. Anche per il paziente ciò che conta è proprio questa “parte”, che però è una “parte” che lo riguarda come persona, come soggetto. La dedizione del medico, la sua professionalità, la sua serietà morale, dovrebbero, certo, impedirgli di dimenticare che curando il corpo di un uomo egli di fatto interagisce con tutto l’uomo, ma non possiamo nemmeno scordare che ciò che è richiesto al medico è qualcosa pur sempre di settoriale, che riguarda un aspetto dell’esistenza dell’altro uomo, anche qualora questa stessa esistenza fosse in pericolo. Il confine della cura è dettato dal rispetto dell’altro come persona e perciò richiede che l’asimmetria della relazione sia bilanciata dalla simmetria del rispetto e della reciprocità. Se si comprende questo livello della relazione, che la qualifica nei termini della professionalità, si comprende la densità morale dell’arte medica. L’esigenza di “umanizzare” la medicina non sfocia nell’autoritarismo o nel paternalismo del medico soltanto laddove è chiarita ed approfondita questa polarità tra asimmetria professionale e simmetria morale.

La responsabilità umana del medico

La reciprocità tra medico e paziente è data dal fatto che anche il medico, con le sue azioni, mette in gioco la propria identità morale, cioè contribuisce alla costruzione della propria personalità morale. Il “mestiere” del medico, infatti, in analogia con altri “mestieri” che operano dentro relazioni interpersonali particolarmente significative, ha un’immediata ricaduta esistenziale.

Possiamo esprimere questa tesi ponendo a tema la responsabilità umana e non soltanto professionale del medico. Non si è forse riflettuto abbastanza sul fatto che l’azione del medico lo coinvolge umanamente, anche qualora volesse estraniarsi psicologicamente dalla situazione, affidandosi alle regole impersonali della buona prassi medica, o restando formalmente fedele alla deontologia. Con ciò si intende mettere in luce la peculiarità della professione medica dal punto di vista del medico stesso, cioè prendendo in esame le conseguenze morali, e non soltanto professionali, pratiche, sociali, delle sue decisioni e delle sue relazioni con il paziente. C’è un livello, invisibile agli occhi altrui, della professione medica che ha che fare con la coscienza personale del medico come uomo, come soggetto che costruisce la propria identità personale, come colui che, al pari di ogni suo simile, si guarda ogni mattino allo specchio e fa un bilancio del proprio esistere.

Quando si riflette sui compiti del medico, e se ne delinea il profilo, si tende a sottovalutare la densità di una professione che lo sovraespone, per così dire, esistenzialmente e moralmente.

Il contatto con il dolore, con la malattia, con la morte, anche qualora fosse bilanciato dalla soddisfazione per i successi ottenuti, colloca l’esperienza medica in una situazione decisamente peculiare. Per questo motivo il medico non può mai dimenticare che il consenso che gli permette di agire sul corpo altrui non lo sottrae alla sua diretta responsabilità umana.

Questo livello della relazione, che è fondata sull’uguaglianza della condizione umana, può essere espresso con un altro concetto, quello del “prendersi cura”. Ci sono situazioni in cui è evidente la differenza tra curare e prendersi cura: sono i molteplici casi in cui non si può più curare la malattia, in cui la soggettività del paziente è offuscata (come nella demenza senile, negli stati di coma, nelle patologie neonatali), quando non si può fare altro che custodire l’esistenza altrui, governarne le fasi e accompagnarne i processi conservando una dedizione radicale per l’altro malgrado la sua personalità risulti opaca, impercettibile. La riflessione bioetica ha cercato di esprimere questa relazione cambiando, per così dire, genere di riferimento, ed assumendo la figura femminile come modello di questa capacità di comprensione e di dedizione che si concretizza nell’aver cura.

Ma, al di là delle metafore e delle immagini, dei “paradigmi”, maschili o femminili, nel concetto di “avere cura” si esprime un aspetto che riguarda anche la prassi medica ordinaria, e non soltanto quella che si esercita in condizioni particolari. Tutta l’arte medica, infatti, è sottesa dall’imperativo morale dell’aver cura dell’uomo, malgrado la sua malattia, la sua sofferenza, la sua fragilità.

Il termine malgrado serve per porre l’attenzione non sull’essere malato ma sull’essere pur sempre uomo, persona umana, del malato: serve per non farci confondere una condizione, una patologia, con l’uomo che soffre di quella condizione e di quella patologia.

Tutto il progetto della medicina è sostanzialmente antidarwiniano perché sorge e si sviluppa con l’intento di prendersi cura proprio di coloro che la cosiddetta lotta per la sopravvivenza condannerebbe alla pura e semplice sconfitta. In questo emergere da una visione strettamente naturalistica della vita, l’arte medica si qualifica come una delle modalità con le quali l’uomo si prende cura di sé stesso e della propria condizione, riconoscendone, in modo più o meno esplicito, un senso (significato e direzione) che trascende l’esperienza della semplice finitezza biologica.

Nel prendersi cura degli altri, l’uomo comprende anche che deve prendersi cura di sé stesso, cioè si apre a quella responsabilità morale che manifesta l’uguaglianza tra gli uomini, nella differenza delle situazioni. L’arte medica, da questo punto di vista, costituisce anche oggi un luogo privilegiato per riflettere sulla condizione umana.

  Leadership Medica Mensile di scienza Medica e Attualità